Atividade Física e seu papel no tratamento do Diabetes Tipo 1

Qualquer tipo de atividade física, incluindo atividades de lazer, esportes de recreação ou de competição podem ser realizadas por pacientes com DM1 que não apresentem complicações relacionadas ao diabetes e estejam com um bom controle glicêmico. Os ajustes necessários ao tratamento destes pacientes requerem certa habilidade e monitorização frequente da glicemia capilar (HGT). Fatores como controle metabólico, tipos e esquemas de aplicação de insulina e sua relação com o inicio da atividade e esta com a alimentação, tipo e/ou intensidade e horário da atividade, condicionamento físico e até mesmo a fase do ciclo menstrual em mulheres, interferem na resposta a atividade física.

Algumas das considerações que faremos a seguir, sobre os tipos de atividade física, se aplicam a adultos (>18 anos). Para crianças e adolescentes com DM1 a avalição deve ser individualizada. Nesta população de pacientes, as atividades físicas mais comuns são as atividades de lazer e esportes de recreação, seja em casa ou na escola. Crianças apresentam uma variabilidade maior na glicemia. Nestas devemos ter uma atenção especial no equilíbrio entre o controle da glicemia e a prática de atividades. Em especial a educação de pais, professores, treinadores é essencial, estes devem estar aptos a agir se necessário. No caso de adolescentes, as alterações hormonais podem contribuir para uma dificuldade no controle da glicemia. Não devemos desencorajar a prática de atividades esportivas nesta idade por medo da hipoglicemia. Instruções cuidadosas para a automonitorização e o tratamento da hipoglicemia, tornam a atividade física mais segura e uma experiência gratificante para crianças e jovens com DM1.

Recomendações quanto ao ajuste do tratamento, quer seja ajuste de dose de insulina ou ajuste nos CHO se aplicam da mesma maneira para este grupo.

Tipos de Atividade Física:

A associação de atividades aeróbicas com atividades de resistência são as preferidas. Introduzir estas na rotina do dia a dia, num mesmo período do dia (manhã, tarde ou noite) torna as adaptações do tratamento mais previsíveis.

Atividade Aeróbica:

– caminhada, ciclismo, corrida, exercícios na água, dança, etc;

– realizar de 3 a 7 vezes na semana, evite ficar mais do que 48 horas sem atividade;

– manter por 20 a 60 minutos do tipo contínuo ou em sessões de pelo menos 10 minutos até um total de 150 minutos por semana;

– a intensidade sugerida é de 50 a 70 % da Frequência Cardíaca Máxima Calculada. Para este cálculo utilizamos uma fórmula simples (FCmáx= 220-idade). Esta fórmula é aproximada e pode subestimar pacientes com menos de 40 anos e superestimar pacientes com mais de 40 anos. A correspondência de 50 a 70% da FCmáx para a VO₂ Máxima (calculado por um teste de esforço máximo ou submáximo) fica entre 40 a 49% a VO₂máx calculada. O cálculo da VO₂máx é mais fidedigno porém necessita de local habilitado para realizar o teste.

Atividade de Resistência:

– musculação, pilates, ginástica localizada, outros;

– realizar de 2 a 3x na semana;

– na musculação sugere-se de 2 a 3 séries de 8 a 12 repetições nos principais grupamentos musculares, com 60 a 80% de uma resistência máxima. No pilates ou outros, de 8 a 10 exercícios que utilizem todos os principais grupos musculares.

Adaptação do Tratamento ao Exercício

Os pacientes com DM1 apresentam uma alteração nos mecanismos de adaptação ao exercício devido à utilização de insulina externa. Como consequência, quando os níveis de insulina estão abaixo do normal devido a uma terapia inadequada, a liberação excessiva de hormônios contrarreguladores durante a atividade física pode aumentar os níveis de glicose no sangue e substâncias que podem precipitar uma condição clínica grave, a cetoacidose. Por outro lado, níveis elevados de insulina, devido à administração externa, podem atenuar ou mesmo impedir a liberação de glicose e outros substratos induzidos pela a atividade física, desta maneira precipitando uma hipoglicemia.

Na prática teremos que adaptar as doses de insulina correspondentes a este período. As melhores insulinas para isto são as ultrarrápidas (Novorapid, Humalog e Apidra) e as de longa ação (Levemir ou Lantus). Nossas recomendações consideram exercícios que durem de 30 a 60 minutos e iniciem em até 90 minutos após o inicio da refeição, pois são os mais frequentemente realizados. Exercícios de alta intensidade podem aumentar a glicemia, não necessitando algumas vezes de redução de dose de insulina ultrarrápida da refeição anterior ao exercício. Para saber qual a melhor adaptação é necessário realizar monitorização da glicemia antes, durante e após o exercício.

Para o exercício planejado a redução na dose de insulina ultrarrápida da refeição prévia ao exercício é o melhor método (Tabela 1). No entanto para o exercício não programado a ingestão adicional de CHO pode ser necessária conforme monitorização glicêmica (Tabela 2).

 

Tabela 1: redução na dose de insulina ultrarrápida da refeição pré-exercício em relação à duração e intensidade do exercício (adaptado de “Manual Prático de Diabetes – Prevenção, detecção e tratamento / Rodrigo Nunes Lamounier, et al – 4ª edição, 2011).

 

 

Tabela 2: ajuste dos CHO antes da atividade física

(adaptado de “Manual Prático de Diabetes – Prevenção, detecção e tratamento / Rodrigo Nunes Lamounier, et al – 4ª edição, 2011).

 

Tipo de atividade	Níveis de glicemia	Ajuste de CHO
Exercícios de curta duração e baixa/moderada intensidade (caminhar 800 a 1.000m ou pedalar por lazer e menos de 30 minutos)	<100	10 a 15g de CHO antes do exercício
	>100	Sem adição de CHO
Exercícios de lazer com intensidade moderada e média duração (30 a 60 minutos de tênis, corrida, natação, pedalada, etc)	<100	25 a 50 de CHO antes do exercício e 10 a 15g de CHO por hora de atividade
	100-180	10 a 15g de CHO por hora de atividade
	180-250	Sem adição de CHO
	≥250	Ver Controle Metabólico
Exercício intenso (1 a 2 horas, de futebol, basquete, ciclismo, natação vigorosa, musculação, etc)	<100	50g de CHO antes do exercício, 10 a 15g de CHO por hora de atividade e se mais de 3 horas monitorar a glicemia
	100-180	25 a 50g de CHO antes do exercício. Dependendo da intensidade e duração, repetir CHO a cada 2 a 3 horas
	180-250	10 a 15g de CHO por hora de atividade
	≥250	Ver Controle Metabólico

Controle Metabólico antes da Atividade Física:

– evite a atividade se HGT > 250mg/dl e cetonemia/cetonúria for positiva;

– atividade pode ser feita com cuidados se HGT >300mg/dl e cetonúria/cetonemia negativos;

– ingira 10 a 15g de CHO se HGT <100mg/dl.

Monitorização da Glicemia Capilar (HGT) antes e após a atividade física.

– permite identificar quando os ajustes na insulina e na ingestão de CHO são necessários;

– permite identificar a resposta da glicemia a diferentes tipos de atividade.

Ingestão Alimentar

– consuma CHO conforme a necessidade para evitar hipoglicemia;

– tenha a disposição alimentos com CHO para antes e depois da atividade física;

– hidratação, em média 250ml de água 30 minutos antes da atividade física e durante conforme necessidade.

O Aplicativo Minsulin para iPhone, iPad e iPod (em breve disponível para android) facilita a contagem de CHO e na seção de ajustes do aplicativo você pode definir a redução percentual na dose de insulina prévia a refeição se for fazer atividade física. Você escolhe depois a intensidade da atividade física no horário que for fazer, o cálculo é automático, podendo ser ajustado quantas vezes você quiser, levando em conta sua resposta a monitorização da glicemia capilar.

www.minsulin.com.br.

Fontes

(1) American Diabetes Association: standards of medical care in diabetes – 2013 (position statement). Diabetes Care. 2013;36 Suppl1:S11-66. (2) Robergs RA, Robert SO. Respostas sistêmicas ao exercício. Princípios fundamentais de fisiologia do exercício. In: Robergs RA e Robert SO, editores. São Paulo: Phorte; 2002. p. 34-46.