A monitorização do diabetes tipo 1

Contribuição especial enviada pelo Dr. Rafael Mantovani, endocrinologista Pediatra.

Um dos pilares do tratamento do diabetes mellitus tipo 1 é a monitorização da glicemia. Tal procedimento visa a análise precisa dos níveis glicêmicos, para se buscar os alvos estabelecidos previamente, junto ao médico. Também tem como objetivo a prevenção de complicações agudas, como a hipoglicemia, e as complicações crônicas micro e macrovasculares.

Historicamente, a glicosúria era o único método disponível até 1969. Porém, a detecção da glicose na urina ocorre apenas quando sua concentração sérica supera 180 mg/dL, portanto, muito além dos valores desejáveis. Tal método foi substituído pela medição da glicemia no sangue capilar, por punção da ponta dos dedos. Na última década, vários aparelhos possibilitaram uma aferição da glicose mais fidedigna, mais rápida e com gotas de sangue menores, uma grande vantagem para as crianças.

Vários trabalhos científicos mostram que a frequência da glicemia capilar é associada a uma melhora da hemoglobina glicada (HbA1c) nos pacientes com diabetes tipo 1. Isso se deve ao melhor ajuste das doses de insulina para o consumo alimentar, além da possibilidade de se reconhecer mais rapidamente valores de glicemia fora dos alvos e de se promover o tratamento. O número de medidas deve ser individualizado, sendo maior, geralmente, nos diabéticos em tratamento intensivo, com múltiplas doses de insulina – pelo menos 5 a 7 vezes ao dia.

Durante a realização de exercícios físicos, a monitorização glicêmica tem um papel de destaque, pois permite um melhor manejo da insulina, além de diminuir o risco de hipoglicemia durante e após a atividade.

Deve-se realizar a glicemia capilar durante todo o dia, conforme as orientações do médico assistente. Em geral, as medidas são realizadas no jejum (ao acordar), antes das refeições principais (para se avaliar a dose de insulina) e 1,5 a 2 horas após a alimentação/administração de insulina. Também são desejáveis medidas eventuais durante a madrugada (especialmente nos mais jovens, se há mudanças de doses noturnas de insulina, se houve atividade física vigorosa durante o dia ou se a glicemia capilar realizada antes de dormir mostrou-se fora dos alvos desejáveis), durante a realização de exercícios físicos vigorosos e durante o tratamento de doenças intercorrentes. A aferição da glicemia capilar é a alternativa mais rápida e confiável para se implementar medidas imediatas no controle de hipoglicemias e hiperglicemias, seja na sua prevenção ou tratamento.

Quanto aos alvos glicêmicos, há poucas evidências científicas que justifiquem alvos muito estritos nas crianças. Cada diabético deverá ter seus alvos determinados individualmente, com base na fase do diabetes, no histórico de complicações e nas recomendações para cada faixa etária, de acordo com os valores mais normais possíveis, evitando-se hipoglicemias frequentes.

Para a análise médica dos resultados das glicemias, pode-se utilizar as anotações dos próprios pacientes, método mais comumente realizado (porém, mais trabalhoso e menos confiável), ou aproveitar mais uma inovação tecnológica – os programas de computador que recebem os dados dos glicosímetros e os transformam em interessantes gráficos). A visualização de padrões glicêmicos, de cálculos de médias glicêmicas, dos desvios-padrão, dentre outras características, permite ao Endocrinologista direcionar o tratamento com maior destreza.

Na última década, foi desenvolvido o sistema de monitorização contínua da glicose (CGMS®), através do líquido intersticial, com medidas da glicemia por um cateter de teflon inserido no subcutâneo. O sistema (figura 3), que realiza medidas da glicose a cada 10 segundos e armazena a média dessas leituras no próprio dispositivo a cada 5 minutos, permite ao médico assistente a visualização, em um programa de computador, das variações das glicemias durante todo o dia e, dessa forma, traz a possibilidade de modificar a prescrição de insulina, conforme os padrões observados. O CGMS® favorece ainda a identificação de flutuações glicêmicas noturnas, período no qual a hipoglicemia é frequentemente assintomática e não reconhecida.

Tal sistema foi aperfeiçoado nos últimos anos, dando lugar aos dispositivos de monitorização glicêmica em tempo real, também através da análise do líquido intersticial. Assim como o CGMS®, tem-se os resultados da glicemia do líquido intersticial a cada 5 minutos e o sensor pode ser colocado no abdome, nas nádegas, coxas ou na região posterior do braço. A grande vantagem dessa inovação é a possibilidade de se observar as tendências glicêmicas, antes mesmo da instalação de eventos hipo ou hiperglicêmicos. Enquanto o CGMS® é de uso médico, os dispositivos de monitorização em tempo real são de uso pessoal e mostram no visor os valores da glicose intersticial do momento. Na tela do aparelho, visualiza-se um gráfico com a variação glicêmica das últimas horas, além de uma seta de tendência da glicemia. Pode haver uma ou duas setas, que indicam a velocidade de queda ou de elevação da glicemia.

Cabe destacar que, apesar do considerável avanço tecnológico, as glicemias medidas no líquido intersticial apresentam um atraso de cerca de 20 minutos em relação à glicemia do sangue capilar. Portanto, variações bruscas ou valores suspeitos devem sempre ser confirmados com a glicemia capilar. Tais diferenças tendem a ser amenizadas pela calibração do sensor, realizando-se a medida da glicemia capilar 1 a 2 vezes ao dia (conforme a orientação do fabricante).

Com um custo muito superior à monitorização capilar da glicemia, provavelmente, a maior vantagem da monitorização contínua da glicemia é a facilidade de se ajustar as doses de insulina, com menos punções capilares. Outras situações incluem o diagnóstico e prevenção de hipoglicemias assintomáticas, especialmente as noturnas, e das variações glicêmicas pós-prandiais.

Escrito por Dr. Rafael Mantovani, endocrinologista Pediatra.
Texto publicado em Setembro de 2011, na página da Sociedade Brasileira de Diabetes (www.diabetes.org.br).